В Десногорский городской суд Смоленской области

3 микрорайон, общежитие 14, г. Десногорск, Смоленская область

 

Заявитель: (фамилия, имя, отчество (при наличии))                              

дата и место рождения                                                                                 

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество (при наличии))  

адрес для направления судебных повесток и иных судебных

извещений                                                                                                     

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, ОГРНИП, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Заинтересованное лицо:

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                  

дата и место рождения:                                                                                

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты _____________________________________

(Вариант: дата и место рождения, идентификатор ответчика неизвестен)

 

Государственная пошлина______________ рублей

 

 

Заявление об установлении факта нахождения на иждивении

 

Я, _______________________________________, "___"____________ ____ года рождения, с "___"____________ ____ г. являлся(лась) нетрудоспособным(ой) в связи с _____________________________ (указать причины нетрудоспособности).

Все указанное время и до смерти _______________________________ (Ф.И.О. умершего, дата смерти, родственные отношения с заявителем) я находился(лась) на его иждивении, что подтверждается _________________________ (привести доказательства в обоснование заявления).

Установление факта нахождения на иждивении необходимо мне для __________________________ (указать, в связи с чем возникла необходимость установления юридического факта).

Иных документов, подтверждающих факт моего иждивения, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно.

Исходя из вышеизложенного и руководствуясь  ст. ст. 264 - 267 ГПК РФ,

 

                                  ПРОШУ:

 

установить факт моего нахождения на иждивении ______________________ (Ф.И.О. умершего) с "__"_______ ____ г. по "___"________ ____ г.

 

Приложение:

1) документы, подтверждающие факт нахождения заявителя на иждивении.

2) доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя заявителя (при наличии).

3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.

4) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам процесса копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

5) иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

 

 

 "___"__________ ____ г.                  ____________ (подпись) / _____________ (Ф.И.О.)