В Десногорский городской суд Смоленской области

3 микрорайон, общежитие 14, г. Десногорск, Смоленская область

 

Заявитель: (фамилия, имя, отчество (при наличии))                              

дата и место рождения                                                                                 

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество (при наличии))  

адрес для направления судебных повесток и иных судебных

извещений                                                                                                     

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, ОГРНИП, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Заинтересованное лицо:

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                  

дата и место рождения:                                                                                

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты _____________________________________

(Вариант: дата и место рождения, идентификатор ответчика неизвестен)

 

Государственная пошлина______________ рублей

 

 

Заявление об установлении факта государственной регистрации рождения

 

Заявитель,__________________,паспорт____________________, родился(родилась) ________________________________ (число, месяц, год рождения) (место рождения)

Запись о моем рождении была сделана ______________________(наименование органа ЗАГС). В связи с тем что _____________________________(указать обстоятельства утраты документов, подтверждающих регистрацию рождения). Документы о регистрации рождения были утрачены.

"___"_________ ____ г.   заявитель    обратился   в     территориальный орган записи актов гражданского  состояния  с  заявлением  об  установлении факта регистрации рождения. Однако заявителю было отказано  в  установлении факта регистрации рождения в связи с ____________________________. Установление  факта  регистрации  рождения  нужно  для следующих целей:__________________________________________.

Исходя из вышеизложенного и руководствуясь  ст. ст. 264 - 267 ГПК РФ,

 

ПРОШУ:

 

  Установить факт государственной регистрации рождения ____________(Ф.И.О., дата  и место рождения) который будет являться основанием для восстановления записи акта о рождении и выдачи свидетельства о государственной регистрации рождения.

Приложение:

1) документы, подтверждающие  отказ  органа  записи  актов гражданского состояния в установлении факта государственной регистрации рождения.

2) доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя заявителя (при наличии).

3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.

4) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам процесса копий заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

5) иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

 

 

 "___"__________ ____ г.                  ____________ (подпись) / _____________ (Ф.И.О.)