В Десногорский городской суд Смоленской области

3 микрорайон, общежитие 14, г. Десногорск, Смоленская область

 

Заявитель: (фамилия, имя, отчество (при наличии))                              

дата и место рождения                                                                                 

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество (при наличии))  

адрес для направления судебных повесток и иных судебных

извещений                                                                                                     

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, ОГРНИП, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Заинтересованное лицо:

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                  

дата и место рождения:                                                                                

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты _____________________________________

(Вариант: дата и место рождения, идентификатор ответчика неизвестен)

 

Государственная пошлина______________ рублей

 

 

Заявление об установлении факта несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)

_____________________________________________________________________________

(указать, для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

   (куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

_______________________________________________________________________________

(указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

Исходя из вышеизложенного и руководствуясь  ст. ст. 264 - 267 ГПК РФ,

 

ПРОШУ:

 

Установить факт несчастного случая, произошедшего______________________(указать, с кем, когда и где).

Приложение:

1) доказательства, устанавливающие  наличие несчастного случая (документы   медицинских  учреждений,  справки  с  места   работы, письменные объяснения очевидцев и др.)

2) документы,    подтверждающие,    что   установление   факта несчастного случая в ином (несудебном)  порядке   исключается   за недостаточностью  или  противоречивостью  имеющихся  доказательств либо  ввиду  невозможности  восстановить   утраченные   документы, которыми   этот  факт  в  свое  время  был  удостоверен   (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов,  о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам)

3) доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя заявителя (при наличии).

4) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.

5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам процесса копий заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

6) иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

 

 

 "___"__________ ____ г.                  ____________ (подпись) / _____________ (Ф.И.О.)