В Десногорский городской суд Смоленской области

3 микрорайон, общежитие 14, г. Десногорск, Смоленская область

 

Заявитель: (фамилия, имя, отчество (при наличии))                              

дата и место рождения                                                                                 

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Представитель заявителя: (фамилия, имя, отчество (при наличии))  

адрес для направления судебных повесток и иных судебных

извещений                                                                                                     

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, ОГРНИП, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты                                                                            

 

Заинтересованное лицо:

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                  

дата и место рождения:                                                                                

место жительства или место пребывания                                                 

один из идентификаторов гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, водительского удостоверения)

телефон _____________________, факс                                                     

адрес электронной почты _____________________________________

(Вариант: дата и место рождения, идентификатор неизвестен)

 

Государственная пошлина______________ рублей

 

Заявление об установлении факта смерти в определенное время и при определенных обстоятельствах

 

"__"_________ ____ г. __________________(Ф.И.О. умершего) умер (погиб) при следующих обстоятельствах: _______________________(указать обстоятельства несчастного случая, либо иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого

устанавливается факт).

Установление факта смерти _______________ (Ф.И.О. умершего) в   определенное время  и  при  определенных  обстоятельствах  необходимо Заявителю для: ____________________.(указать с какой целью требуется установление факта).

Вместе с тем в связи  с  ___________________Заинтересованное лицо отказало заявителю в регистрации смерти (Ф.И.О. умершего), что подтверждается _________________________________Самостоятельно подтвердить факт смерти (Ф.И.О. умершего) Заявитель считает невозможным по следующим причинам: _______________, что подтверждается_______________________. Спор о праве отсутствует.

Исходя из вышеизложенного и руководствуясь  ст. ст. 264 - 267 ГПК РФ,

 

ПРОШУ:

1. Установить факт смерти ______________________ "___"_______ ___ г. р.

2. Обязать Заинтересованное лицо зарегистрировать факт смерти _________________ в определенное время и при определенных обстоятельствах.

Приложение:

1)  документы,    подтверждающие    отказ    Заинтересованного   лица зарегистрировать факт смерти.

2) Документы, подтверждающие необходимость регистрации факта смерти.

3) доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя заявителя (при наличии).

4) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины.

5) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление участникам процесса копий заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

6) иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

 

 

 "___"__________ ____ г.                  ____________ (подпись) / _____________ (Ф.И.О.)